L'anévrisme de l'aorte abdominale

L’aorte est la plus grosse artère du corps. Elle part du cœur et descend au travers du thorax jusqu’à l’abdomen où elle irrigue les organes digestifs et urinaires. Finalement elle se sépare en deux pour former les artères iliaques qui irriguent les jambes. Elle est délimitée en deux segments, l’aorte thoracique et l’aorte abdominale.

Avec le temps sa paroi peut se fragiliser et se dilater. L’aorte devient alors anévrismale. A partir d’un certain diamètre sa paroi devient tellement fine qu’elle risque de se rompre sous l’effet de la pression artérielle. Une hémorragie massive survient alors avec un risque de décès de 75%.

Symptômes:

La plupart des anévrismes de l’aorte abdominale sont asymptomatiques jusqu’au moment de la rupture. Ils sont principalement diagnostiqués de manière fortuite lors d’examens médicaux réalisés pour d’autres pathologies. Parfois une masse pulsatile peut être palpée au niveau de l’abdomen si l’anévrisme est très volumineux ou le patient très maigre.

Le symptôme le plus courant est la douleur abdominale ou dorsale. Elle signe la rupture ou la fissuration de l’anévrisme. Le patient doit être opéré en extrême urgence afin de stopper ou prévenir l’hémorragie. L’anévrisme peut aussi parfois libérer des débris de caillots qui vont alors occlure les artères au niveau des jambes. Plus rarement il peut comprimer les structures adjacentes telles que l’intestin, les voies urinaires ou les veines iliaques.

Examens diagnostiques :

Le premier examen à effectuer pour diagnostiquer un anévrisme de l’aorte abdominale est un ultrason de l’abdomen. Si l’anévrisme est confirmé et une intervention envisagée un scanner abdominal est effectué pour voir plus précisément l’anatomie de l’anévrisme. De plus un bilan préopératoire est réalisé pour évaluer la fonction cardiaque, la fonction pulmonaire et rechercher d’éventuels anévrismes associés, particulièrement au niveau des artères fémorales et poplitées (artères au niveau des genoux) ; ceux-ci étant présents dans 25% des cas.

Dépistage :

Un ultrason abdominal de dépistage est recommandé chez tous les hommes fumeurs ou anciens fumeurs de plus de 65 ans ou chez tous les hommes de plus de 50 ans ayant un parent de premier degré connu pour un anévrisme de l’aorte abdominale.

Indications opératoires :

Tous les anévrismes symptomatiques doivent être opérés.

Les anévrismes asymptomatiques présentant un diamètre de plus de 50 mm chez la femme, 55 mm chez l’homme ou une croissance du diamètre de plus de 1 cm par année doivent être opérés. Les études ont montré qu’à partir de ces diamètres les risques d’une intervention étaient moins grands que les risques d’un traitement conservateur.

Lorsque le diamètre de l’anévrisme ne justifie pas une intervention, celui-ci doit être suivi par des ultrasons ou des scanners répétés pour s’assurer qu’il n’augmente pas de taille.

Techniques opératoires :

Deux techniques sont disponibles, la technique dite chirurgicale et la technique endovasculaire.

La technique chirurgicale consiste à ouvrir le ventre du patient pour aborder directement l’aorte anévrismale et à la remplacer par un tuyau synthétique appelé prothèse. Elle présente l’avantage d’avoir d’excellents résultats sur le long terme particulièrement en terme de perméabilité et ne nécessite donc pas de suivi particulier après l’intervention. D’un autre côté, du fait de l’ouverture de l’abdomen et du clampage de l’aorte elle présente un risque de complication sur le court terme plus important et nécessite une convalescence plus longue. Elle est donc plutôt réservée aux patients jeunes et en bonne santé.

Illustration : remplacement du segment anévrismal de l’aorte par une prothèse

La technique endovasculaire consiste à introduire une endoprothèse dans l’aorte anévrismale en passant par l’intérieur des artères fémorales. L’abdomen n’a pas besoin d’être ouvert et l’aorte n’a pas besoin d’être clampée. Seules deux ponctions ou petites incisions sont nécessaires au niveau des plis de l’aine. Cette technique a l’avantage d’être peu invasive et de présenter un risque de mortalité et de complication moins important que la technique chirurgicale sur le court terme. Elle a par contre le désavantage de présenter de moins bons résultats sur le long terme et nécessite donc un suivi annuel à vie soit par des ultrasons soit par des scanners. Elle est donc réservée plutôt aux patients âgés ou aux patients trop fragiles pour supporter la technique ouverte.

Illustration : exclusion d’un anévrisme abdominal par mise en place d’une endoprothèse