La sténose carotidienne
Le sang est amené du cœur au cerveau au travers des artères carotides internes et des artères vertébrales qui se situent dans le cou. Avec le temps une plaque d’athérosclérose peut se former au départ de l’artère carotide interne et la rétrécir. C’est ce que l’on appelle une sténose carotidienne. Si des fragments de cette plaque se détachent, ils partent directement dans le cerveau ou dans l’œil. Ils peuvent alors provoquer des troubles neurologiques ou visuels.
Illustration : artères supra-aortiques
Symptômes :
Tant que la plaque d’athérosclérose ne se fragmente pas le patient reste asymptomatique.
Lorsque qu’un fragment de plaque part dans la circulation sanguine il peut aller soit dans l’œil soit dans le cerveau. Le patient peut alors ressentir des troubles visuels ou neurologiques. La gravité et les symptômes de l’attaque cérébrale varient selon quelle artère est occluse par le fragment. Le patient peut présenter des troubles de la motricité, des troubles de la sensibilité, des troubles de la parole ou des troubles de l’état de conscience. Ces troubles peuvent être soit transitoires, on parle alors d’accident ischémique transitoire (AIT), soit définitif on parle alors d’accident vasculaire cérébral (AVC).
Examens diagnostiques :
Le premier examen pour visualiser la sténose carotidienne est l’ultrason. Celui-ci est réalisé par le neurologue. Tout patient présentant une suspicion d’attaque cérébrale ou des troubles visuels d’apparition brutale doit bénéficier en urgence de cet examen.
Parfois le médecin traitant peut découvrir un souffle au niveau de la carotide. C’est un signe suspect de sténose carotidienne et un ultrason est alors recommandé.
Une fois le diagnostic de sténose carotidienne posé par l’ultrason, un scanner ou une IRM est effectué par le radiologue pour confirmer le diagnostic et planifier l’intervention.
Indications opératoires :
Des interventions visant à enlever ou exclure la plaque d’athérosclérose de l’artère carotide interne existent. Ces interventions servent à diminuer le risque de future attaque cérébrale. Ce sont des interventions dites préventives. Malheureusement ces interventions peuvent par elles-mêmes déclencher une attaque cérébrale. De nombreuses études ont donc cherché à savoir à partir de quel degré de sténose le risque de l’intervention devenait moins grand que le risque du traitement conservateur. Il faut aussi savoir que ces interventions peuvent uniquement prévenir une future attaque, elles ne permettent pas d’améliorer la récupération après un accident vasculaire cérébral.
Chez les patients qui n’ont jamais eu de manifestations neurologiques ou visuelles par le passé, les études ont montré qu’une intervention diminuait le risque de future attaque cérébrale lorsque la sténose carotidienne est de plus de 80 %. Ces études sont relativement anciennes et avec l’apparition de nouveaux médicaments, particulièrement les statines, les bénéfices de l’intervention sont aujourd’hui débattus. C’est donc au patient de décider après discussion avec le chirurgien s’il veut effectuer cette intervention qui est, répétons-le, une opération préventive.
Chez les patients ayant déjà subi des troubles neurologiques ou visuels en rapport avec la sténose carotidienne, le risque de future attaque cérébrale est beaucoup plus important. Les études ont montré qu’il y avait un clair bénéfice à intervenir si la sténose est supérieur à 50 %. L’intervention doit être faite dans les deux semaines après l’apparition des symptômes car c’est pendant cette période que le risque d’une nouvelle attaque est le plus grand.
Lorsque la carotide est complètement occluse, il n’y a plus d’indication opératoire car il n’y a plus de risque qu’un fragment parte dans le cerveau.
Techniques :
Deux techniques existent, la technique dite chirurgicale et la technique endovasculaire.
La technique chirurgicale consiste à inciser la peau au niveau du cou pour accéder directement à la carotide. Celle-ci est ouverte et la plaque d’athérosclérose est enlevée. La carotide est ensuite refermée en utilisant un patch (languette de tissu) pour l'élargir. L’opération peut être faite en anesthésie locale ou générale.
Illustration : endartériectomie et angioplastie par patch de l’artère carotide interne
La technique endovasculaire consiste à ponctionner l’artère fémorale au niveau du pli de l’aine. Un guide est monté au travers des artères jusque dans la carotide. Finalement un petit ressort appelé stent est déployé à l’endroit de la sténose et va plaquer la plaque contre la paroi. Le stent va empêcher la plaque de se fragmenter et d’envoyer des débris dans le cerveau. Cette intervention se fait sous anesthésie locale.
Illustration : angioplastie par stent de l’artère carotide interne
Pour l’instant les études montrent que la technique chirurgicale est légèrement plus sûre que la technique endovasculaire car le risque de déclencher une attaque cérébrale est moins grand. Dans certaines situations, comme lors de récidive de sténose carotidienne, de sténose post-irradiation ou de lésion de la corde vocale controlatérale la technique endovasculaire est cependant plus sûre.