CHIRUGIE VASCULAIRE & ENDOVASCULAIRE

Dr Thomas Holzer

Les accès d'hémodialyse

Lorsque les reins d’un patient ne fonctionnent plus, celui-ci doit soit être mis en dialyse soit bénéficier d’une greffe rénale. Malheureusement en raison d’un manque de greffons rénaux de nombreux patients doivent être dialysés.

Deux types de dialyse existent, l’hémodialyse et la dialyse péritonéale. C’est le néphrologue qui décide avec le patient du type de dialyse qui sera utilisé. Pour être hémodialysé un patient doit subir deux ponctions sanguines trois fois par semaine. Si ces ponctions étaient réalisées sur des veines normales celles-ci seraient rapidement inutilisables. Pour cette raison nous confectionnons des accès d’hémodialyse permettant des ponctions répétées sur une longue période. Il existe trois types d’accès d’hémodialyse. La fistule artério-veineuse native, la fistule artério-veineuse prothétique et le cathéter de dialyse.

La fistule artério-veineuse native est le meilleur accès d’hémodialyse qui soit. Elle est confectionnée en connectant une veine superficielle du bras à une artère. Sous l’effet de la pression artérielle la veine se dilate et sa paroi s’épaissit. Au bout de quatre à six semaines la veine est normalement devenue suffisamment solide pour tolérer les ponctions nécessaires à l’hémodialyse. C’est l’accès d’hémodialyse qui présente la meilleure longévité et le plus faible taux de complication.

Illustration : fistule artério-veineuse native radio-céphalique

La fistule artério-veineuse prothétique est confectionnée en connectant un tube synthétique, appelé prothèse, entre une artère et une veine du bras ou plus rarement de la jambe. La prothèse est ensuite directement ponctionnée pour l’hémodialyse. Ce type de fistule a une longévité bien inférieure et un taux de complication bien supérieur aux fistules natives. Elle n’est donc réalisée que si le capital artério-veineux du patient ne permet pas la confection d’une fistule native. Par contre la fistule prothétique ne nécessite pas de temps de maturation et peut donc être utilisée tout de suite après l’opération.

Illustration : fistule artério-veineuse prothétique huméro-M veineux

Le cathéter d’hémodialyse est un double tuyau que l’on insère jusqu’à l’entrée du cœur en passant par la veine jugulaire, la veine sous-claviaire ou la veine fémorale. Un tuyau sert à aspirer le sang et l’autre à le réinjecter. C’est l’accès d’hémodialyse qui présente le pire taux de complication et la pire longévité. Il est donc réservé aux patients devant être dialysés en urgence en attendant la confection d’un meilleur accès d’hémodialyse ou aux patients chez qui toutes les tentatives de fistules artério-veineuses ont échouées.

Illustration : cathéter permanent de dialyse positionné en jugulaire interne


Examen diagnostique :

Tout patient chez qui l’on envisage un jour une mise en dialyse doit bénéficier d’un ultrason des bras par un angiologue afin de repérer et préserver les veines pouvant potentiellement servir à une fistule artério-veineuse native. En effet des ponctions répétées de ces veines, par exemple pour des prises de sang, peuvent les endommagées et les rendre impropres à la confection d’une future fistule native. Il est donc important que le patient puisse lui-même expliquer au personnel soignant quelles veines doivent être préservées et quelles veines peuvent être ponctionnées.

Avant toute confection ou révision de fistule un ultrason réalisé par l’angiologue est nécessaire.


Techniques :

Les fistules sont confectionnées par chirurgie ouverte. L’artère et la veine sont abordées par des incisions cutanées. Elles sont ensuite suturées ensemble ou à la prothèse. L’intervention peut se faire soit en anesthésie générale, soit en anesthésie locale suivant le type de fistule et les préférences du patient.

Les cathéters sont mis la plupart du temps sous anesthésie locale.